Rol da ANS: as coberturas novas de outubro e novembro na clínica

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a lista que diz o que os planos de saúde são obrigados a cobrir, não muda mais só uma vez a cada poucos anos. A ANS faz a atualização de forma contínua, com consultas públicas ao longo do ano e decisões da Diretoria Colegiada que entram em vigor em datas próprias. O resultado prático é que a lista de outubro já não é a mesma de setembro, e a de novembro será diferente outra vez.

Entre 1º de outubro e 3 de novembro de 2026, quatro mudanças chegam à rotina de quem atende convênio. Este texto não trata de quando cada exame ou procedimento é indicado, decisão que é sempre do médico. O foco aqui é o que muda na recepção, no pedido e na guia da clínica credenciada.

O que mudou e o que vai mudar

Resumo das regras divulgadas pela ANS. O texto completo de cada diretriz de utilização está no Anexo II da RN nº 465/2021, no portal da agência.

A mamografia é a mudança de maior alcance. A ANS aprovou a alteração em 3 de setembro, retirando a diretriz que limitava a cobertura obrigatória por idade e por gênero. A decisão sobre fazer o exame passa a depender da avaliação do médico em cada caso. Importante para quem atende o público: a regra trata de cobertura, e não cria uma recomendação de rastreamento para todas as idades.

O DIU/SIU hormonal veio pela RN nº 680, de 18 de setembro de 2026. A cobertura inclui o dispositivo e os procedimentos para colocação, mas não é automática: vale para os casos descritos na DUT 175. Os dois procedimentos de novembro também chegam com diretriz própria, o que significa que a operadora vai olhar se o pedido se encaixa nela.

Onde isso aparece na rotina da clínica

Há duas ressalvas que evitam mal-entendido no balcão. A primeira: o Rol vale para os planos regulamentados, dentro da segmentação contratada. Planos antigos, contratados antes de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998, seguem o que está no próprio contrato. A segunda: a cobertura obrigatória não elimina as regras de cada operadora para autorização e envio, que continuam valendo. Em caso de dúvida, quem responde é a operadora do paciente.

Checklist para outubro e novembro

1. Atualize o roteiro da recepção. Uma frase padrão resolve a maioria das ligações: a cobertura existe com indicação do médico e nos critérios da ANS, e a autorização é da operadora.
2. Avise os médicos da clínica sobre as mudanças das especialidades que atendem, especialmente as que dependem de diretriz de utilização. O conteúdo da indicação é decisão deles; o papel da gestão é garantir que todos saibam que a regra mudou.
3. Confira os códigos com cada operadora. Antes de faturar um procedimento recém-incluído, consulte a tabela e o manual da operadora para o código e a forma de envio. Não use código "parecido".
4. Marque 3 de novembro no calendário do faturamento. Pedidos de broncoscopia com criobiópsia ou colangioscopia com litotripsia feitos antes dessa data ainda não estão na cobertura obrigatória.
5. Guarde a documentação junto do paciente. Pedido, relatório e laudos anexados ao cadastro facilitam o recurso de uma negativa ou de uma glosa.
6. Acompanhe as guias por situação. Separar o que está pendente, enviado, pago e glosado mostra rapidamente se alguma operadora está negando o que passou a ser obrigatório.

O que ainda está em discussão na ANS

A atualização contínua significa que outras mudanças estão no caminho. Em outubro, a ANS recebeu contribuições na Consulta Pública nº 178, sobre duas novas tecnologias propostas para o Rol, encerrada em 26/10. E abriu a Consulta Pública nº 179, que propõe mudanças nos critérios do Monitoramento da Garantia de Atendimento, o acompanhamento que a agência faz das reclamações de beneficiários sobre prazos máximos de atendimento e negativas de cobertura. As contribuições da CP 179 vão até 7 de dezembro, pelo portal da ANS, e qualquer pessoa ou entidade pode participar.

Para a clínica, vale acompanhar a página de notícias da ANS uma vez por mês. Cada nova inclusão costuma vir com data de vigência e diretriz, e é isso que muda o trabalho do balcão e do faturamento. Para revisar os erros mais comuns no envio, veja também o nosso guia TISS: como evitar glosa nas guias de convênio.

No Kaduu

Guia, anexo e glosa no mesmo sistema

No Kaduu, o médico emite a guia SP/SADT de solicitação de exames já preenchida com operadora, beneficiário e solicitante, com QR de verificação do documento. O faturamento lança guias TISS de consulta e SP/SADT, busca o código na tabela TUSS sem se preocupar com acento, acompanha cada guia como pendente, enviada, paga, glosada ou cancelada, com campo para anotar o motivo da glosa, e gera o lote em XML no padrão da ANS por convênio. A recepção pode anexar pedidos, laudos e exames ao cadastro do paciente, para que tudo esteja à mão quando for preciso recorrer.

O Kaduu não decide cobertura nem substitui a consulta às regras de cada operadora: ele organiza o caminho do pedido até o pagamento. Tudo isso está nos R$ 179/mês, sem fidelidade; a implantação assistida, com migração da base e treinamento, é opcional e custa R$ 990.

Resumo

Desde 1º de outubro, a mamografia digital tem cobertura obrigatória sem restrição de idade ou gênero, sempre com indicação médica, e o DIU/SIU hormonal passou a ser coberto na endometriose nos critérios da DUT 175. A partir de 3 de novembro, entram a broncoscopia com criobiópsia e a colangioscopia com litotripsia, cada uma com sua diretriz. Para a clínica credenciada, o trabalho é atualizar o que a recepção responde, conferir códigos com cada operadora, manter a documentação junto do paciente e acompanhar as guias até o pagamento.